爲高質量發展 未來醫院要在這些“不相幹”的問題上發力

        2020
        02/12

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        淩武娟 / 健康界
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        如何保證患者健康會是未來每家醫院的一道考題,解題突破口在哪兒?

        2012年,凱米拉·坎貝爾(Chimera Campbell)從佛羅裏達州搬到芝加哥,相比于氣候的巨大轉變,不時發作的哮喘病才是她面臨的最大挑戰。由于哮喘發作會引起胸悶、疼痛和呼吸困難,她每年急診就至少要去6次。

        這天,她接到了美國社會安全網醫療系統(注:safety net health system/hospital,美國負責爲低收入、無醫保等弱勢群體提供醫療服務的醫療機構)工作人員的電話,詢問社區衛生工作者是否可以去她家拜訪,了解周邊是否存在任何加劇哮喘發作的環境因素並加以避免。

        凱米拉一聽,同意了。社區衛生工作者金·阿蒂斯(Kim Artis)不日便來到凱米拉的家中。金·阿蒂斯才發現,凱米拉家裏的灰塵和二手煙是導致其哮喘發作的罪魁禍首,“凱米拉住的房子裏簡直是塵土飛揚,丈夫還是個煙鬼,而她又沒有將這些告知醫生。”

        在與金·阿蒂斯“合作”的兩年裏,凱米拉再也沒有因爲哮喘去過急診。

        凱米拉的起居環境是導致她哮喘病不斷發作的直接原因。這就是健康的社會決定因素(social determinants of health, SODH)對健康的影響。

        吃喝玩樂的條件都在影響健康

        簡單來說,健康的社會決定因素,即每個人的生活、工作、娛樂等各方面的條件都在對健康産生影響,甚至導致出現各類疾病。

        德勤健康解決方案中心(Deloitte Center for Health Solutions)的報告裏指出,健康的社會決定因素主要包括住房穩定性、食物安全性、去醫院就診的交通、教育、暴力、家庭和社會支持、就業和收入以及定期支付水電費。

        這些因素是如何影響疾病的?

        2009年,雜志Pediatrics發表的一項研究表明,疾病是一種社會模式,處于不利社會狀況下的兒童和成年人在各種疾病中的發病率都較高,而且經濟水平差與有損健康因素(家庭動蕩、暴力行爲、汙染的水和空氣)的出現也有關。

        以兒童哮喘病爲例,2017年美國萊斯大學(Rice University)研究調查發現,生活在社會經濟水平較低街區的非洲裔美國兒童患哮喘的可能性比白人兒童高出8.8%。不僅種族之間存在差異,越是貧困街區的兒童越可能因哮喘挂急診,而且因哮喘住院的患者數量也明顯更多。

        再拿我國癌症發病率和死亡率的城鄉差異來說。國家癌症中心2019年1月發布的全國癌症報告顯示,我國癌症的發病率城市地區略高于農村,而死亡率農村略高于城市,但城鄉惡性腫瘤發病與死亡的差異逐漸減小,可能是由于惡性腫瘤危險因素的城鄉差異在縮小,如吸煙、慢性感染、飲食習慣以及空氣汙染等,導致發病率日趨接近;而農村醫療資源相對匮乏,民衆防癌意識相對薄弱,導致農村惡性腫瘤死亡率仍偏高。

        健康的社會決定因素日益引起各界關注,包括醫療機構。根據Health Affairs近日發布的一項新研究,2017年至2019年,美國醫療系統在健康的社會決定因素有關的項目上投資了至少25億美元。

        健康的社會決定因素看似與負責救死扶傷的醫院並不相幹,爲什麽美國還有這麽多醫院“搶著”投錢?

        不得不應對的問題

        首先從身體健康和醫學角度而言,2007年《新英格蘭醫學雜志》發布的一項研究發現,醫療服務對健康結果的影響僅占10%,而社會決定因素和由此導致的個人行爲分別占25%和40%。

        其次,從政府的政策導向來說。一方面,健康的社會決定因素會影響患者的診療效果,例如文章開篇提到的哮喘患者凱米拉,一年要因哮喘至少去急診6次,這被看做是醫院醫療質量不佳,最終影響醫院從政府得到的醫保報銷額度。

        美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)早在1983年就實施了DRG支付模式,近年來還在DRG支付模式中增加了“健康的社會決定因素”這一診斷組條碼。此外,近年來醫保支付已經從按“量”付費轉變爲按“質”付費,醫療質量愈發重要。

        另一方面,從商業保險角度而言,美國獨特的“醫險結合”模式,例如責任醫療組織(ACO)均有特定的會員,商業保險公司和醫療機構要想盈利,必須保證會員患者的醫療質量,降低醫療費用。解決患者健康的社會決定因素便是醫院達到“目的”的重要方式之一。

        加之美國衛生和公衆服務部(HHS)提出的“健康美國2020行動”(Healthy People 2020)對健康的社會決定因素的強調以及2010年,《平價醫療法案》(ACA)規定,非營利性醫院每三年進行一次社區需求評估,並參與社區級計劃以改善社區健康。

        這一切都在推著美國醫療機構應對患者健康的社會決定因素,問題是醫療機構能怎麽解決患者的這些問題?

        翻修房屋、接送患者、創辦社區學校......

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